Princípio 05 – Como os líderes reagem ao fracasso

Princípio 05 – Como os líderes reagem ao fracasso

Para alinharmos nossos entendimentos, irei começar por alguns fundamentos do princípio 5:

a) Este princípio direciona a organização para dois lugares distintos. O primeiro é CULPAR E PUNIR ou APRENDER E MELHORAR, porém IMPOSSÍVEL estar em ambos os lugares.

b) Os líderes definem como uma organização aprende por meio de sua reação ao fracasso. Cada aspecto de melhoria depende da decisão da liderança.

A ideia deste princípio é estabelecer uma espiral de aprendizagem questionando os sistemas, os processos e a gestão, não apenas quando estes falham e geram incidentes, mas também, quando estão funcionando bem e com bons resultados. Vejam algumas perguntas que podemos fazer para melhorar.

  1. O que está acontecendo em sua organização quando nada de ruim está ocorrendo?
  2. Como você discute suas metas VERDES?
  3. O que tem por trás dos resultados POSITIVOS?
  4. Quais são os processos, defesas ou controles que estão funcionando bem para evitar eventos acidentais?

Na filosofia HOP, aprender com nossos erros ou com os erros dos outros é reativo, porém importante para a melhoria contínua. O aprendizado reativo é quando colocamos nossas equipes para estimular o pensamento crítico em segurança após a ocorrência de eventos, desvios, quase acidentes ou acidentes. Não se trata de um processo de investigação de incidentes, porque nos processos de aprendizagem, buscamos discutir as possibilidades de falhas, o que deu certo, o que não deu certo e criar defesas e controles mais resilientes. Nas investigações, buscamos entender o fenômeno, porém investigamos ou “miramos” nossos esforços para as eventuais causas que possam ter contribuído para o evento ocorrer, para assim, tentarmos “resolver os problemas”, propondo ações corretivas para as causas investigadas. Neste princípio, seguimos um caminho um pouco distinto, investimos tempo para entender o fenômeno, porém objetivando entender “o que, como e por quê” as coisas são feitas. Esta forma de pensamento, cria um ambiente de aprendizagem e reflexão muito interessante e propício para gerar o que chamamos de “inteligência organizacional em segurança”.


No HOP, se utiliza a abordagem reativa (aprendizado com os erros) e a abordagem proativa (capacidade operacional, onde sistemas, processos e pessoas funcionam de acordo com o planejado).


É neste princípio que temos a oportunidade de implementar as equipes de aprendizagem. A ideia central destas equipes é identificar as diferenças entre as atividades planejadas e as atividades executadas, e a partir destes GAPS, questionar, criar aprendizado e propor alternativas para tornar os processos ainda mais seguros. Fique atento, pois na próxima edição vou falar das equipes de aprendizagem, tema crucial para colocar este quinto princípio em prática.

Princípio 04 – O Contexto Impulsiona o Comportamento

Princípio 04 – O Contexto Impulsiona o Comportamento

Para entender e alinharmos nossos entendimentos, irei começar por alguns fundamentos do princípio 4:

a) Os trabalhadores fazem o que fazem por uma única razão, a razão é que faz sentido para o trabalhador dado o contexto que ele vive e trabalha.
b) Sistemas complexos não se adaptam as métricas tradicionais.
O ambiente em que ocorre o trabalho, determina o comportamento e as ações dos trabalhadores. Invista em ambientes seguros.

Simples assim, se queremos diminuir a velocidade dos veículos que trafegam em uma determinada via, colocamos sistemas eletrônicos para detecção de velocidade, estreitamos as vias ou inserimos lombadas e sinalizações. Não ficamos insistindo no comportamento do motorista.

Acreditem, os trabalhadores querem apenas entregar um bom trabalho, e dependendo da orientação dos valores e crenças da organização, das cobranças de seus líderes, do entorno criado no ambiente de trabalho e do contexto dos procedimentos de segurança, teremos a RESPOSTA do comportamento dos trabalhadores.
Segundo Daniels (1984), para alterar o desempenho de uma equipe, é necessário mudar o que as pessoas fazem. Em uma situação de trabalho é possível mudar o comportamento verificando dois aspectos principais: tudo que vem antes da atividade a ser realizada e tudo que acontece depois da atividade ter sido realizada. Chamamos este modelo de ABC – ANTECEDENTES (procedimentos, condições de trabalho e orientações) – COMPORTAMENTO (o que a pessoa diz, ou manifesta) – CONSEQUÊNCIA (o que aconteceu, quando o trabalhador se comportou de uma determinada maneira – o reforço que recebeu de seu gestor, positivo ou negativo). Por isso, a importância de receber reforço positivo de seu gestor, quem não gosta? O reforço positivo tem tudo a ver com as consequências individuais e com a promoção do comportamento desejado.


Agora é que vem a discussão com o ritual de observação de comportamento, algumas organizações entendem que os comportamentos dos trabalhadores são escolhas feitas por estes (boas ou ruins), algumas organizações tratam o trabalhador como o problemas a ser resolvido, porém eles devem ser parte integrante das soluções. Por isso vem a dica, na prática do ritual de comportamento, não podemos ignorar os antecedentes (contexto que está inserido o trabalhador, as cobranças feitas a ele e os valores da organização), não podemos super dimensionar o C (comportamento) e subdimensionar o A (antecedentes).
Lembre-se que o conceito de comportamento do ponto de vista da psicologia é “o modo de agir do ser humano perante o seu ambiente”.

Princípio 03 – Aprender a melhorar é vital!

Princípio 03 – Aprender a melhorar é vital!

Para entender bem este princípio, vou começar com 3 perguntas poderosas para provocar sua reflexão:

a) Quais sistemas, processos e ferramentas você tem para obter feedback abertamente sobre sua organização? Quão fáceis de usar e disponíveis estão essas ferramentas para todos os níveis de sua força de trabalho?

b) Quão aberta é sua organização para realmente receber feedback honesto sobre suas operações? Você abraça as áreas críticas e questiona as áreas com bom andamento? Com que frequência você pune os mensageiros de feedback, por exemplo, atribuindo-lhes mais trabalho.

c) Quão comprometida está sua organização em fazer mudanças com base nas informações que você obtém de seus funcionários? Se você pedir feedback (bom ou ruim), também deve fazer algo com o feedback que coletar; a confiança é construída fazendo acordos com seus trabalhadores e, mais importante, implementando estes acordos em tempo hábil ou respondendo as suas equipes, o porque da não implementação.

Gostaria de repassar alguns fundamentos importantes para a consecução exitosa deste princípio.

  1. O aprendizado é uma escolha estratégica e operacional para a melhoria.
  2. Saber como o trabalho é realizado é difícil.
  3. Os trabalhadores são os especialistas e profundos conhecedores de como o trabalho é realizado.
  4. Aprender com os nossos erros e com os erros dos outros após o fato é reativo, porém importante para a melhoria contínua. A melhoria do desempenho humano requer uma combinação da abordagem reativa com proativa.

As organizações devem definir o que é confiabilidade operacional. Tradicionalmente as organizações medem seu desempenho por intermédio da totalização, ausência ou presença de eventos ou incidentes. As organizações precisam medir sua capacidade de trabalhar segura, com indicadores proativos, mensuráveis e analisados periodicamente pelas lideranças.
Um caminho a ser seguido, é estabelecer o que chamamos de “Times/Comitês de Aprendizado”. Times multidisciplinares organizam encontros para discutir “como trabalhar ainda mais seguro”, mas lembre-se, níveis organizacionais mais altos possuem excelente influência na gestão, porém os mais expostos são os trabalhadores. Estes trabalhadores que estão no dia-a-dia, poderão ajudar muito a ressignificar algumas regras, alguns métodos de trabalho ou quebrar alguns paradigmas em prol de um ambiente mais seguro.

FAÇA DIFERENTE, APRENDA COM SEUS TRABALHADORES.

Princípio 02 – Culpar não resolve nada

Princípio 02 – Culpar não resolve nada

Todos se lembram que nós Seres Humanos cometemos de 5 a 7 erros por hora, não se trata de um número cabalístico, mas são estimativas feitas por pesquisadores do desempenho humano. Em sendo assim, culpar as pessoas que erram seria um contrassenso, não acham?,
Bom, sempre procuramos fundamentar nossas conversas, e aqui, não será diferente, vou apresentar alguns fundamentos importantes deste princípio:

  • A culpa é emocionalmente importante, não operacionalmente importante
  • A culpa torna o erro uma escolha em retrospecto
  • A culpa ocupa espaço emocional e intelectual com pouco valor agregado
  • A culpa desorienta recursos e estratégias
  • Culpar é o oposto de encorajar

Este princípio faz com que as organizações mude o pensamento de “quem falhou”, para “o que falhou”; devemos parar de ver o trabalhador como um problema a ser corrigido, e sim, como um solucionador dos problemas. Aproveita-los melhor para o aprendizado organizacional em segurança é uma estratégia a ser trilhada através do que chamamos de “Times de Aprendizado”, falarei disso nas próximas edições. Como o comportamento é influenciado pelas consequências que os trabalhadores experimentam, o que acontece aos trabalhadores quando eles exibem certos comportamentos é um fator importante na melhoria do desempenho humano. Reforçar positivamente os comportamentos esperados é uma das maneiras de aprender a transformar ambientes.


Tente se lembrar…. quantas vezes ouvimos dentro das organizações após um evento acidental, FULANO fez a escolha errada, CICRANO não seguiu as regras de segurança, BELTRANO tomou uma decisão equivocada, enfim…. Temos que REESIGNIFICAR alguns conceitos.
Quando temos como barreira principal para o controle de um risco, o SER HUMANO, estamos apostando que seus erros não coincidam com outros fatores para se evitar um incidente, o que nem sempre é possível, por isso ocorrem incidentes.

TRABALHADORES PRIORIZAM EFICÊNCIA E ENTREGA DE RESULTADO

Princípio 01 – As pessoas cometem erros

Princípio 01 – As pessoas cometem erros

Estudos a respeito de desempenho Humano e Organizacional tentam encontrar um número cabalístico de quantos erros os Seres Humanos cometem. Não temos certeza se este número esta correto, mas alguns autores diz que cometemos de 5 a 7 erros por hora, incrível não??


É claro que estes erros não coincidem com a quantidade de acidentes de uma pessoa. Estes erros ocorrem porque os Seres Humanos estão programados para falhar e comparar o desempenho de um indivíduo ao de uma maquina, é um grande erro pelas instabilidades naturais do Ser Humano. As máquinas não tem sono, não possuem preocupações, não são influenciadas pelo seu entorno, não sentem as pressões organizacionais, não fazem escolhas, enfim.

A seguir apresentamos um esquema que poderá ajudar a compreensão:

HOP: Human And Organizational Performance – Desempenho humano e organizacional

HOP: Human And Organizational Performance – Desempenho humano e organizacional

Vamos falar sobre o “Desempenho Humano e Organizacional”- HOP. Por ser um tema um tanto quanto extenso, vamos dividi-lo em 5 partes, e por quê 5 partes?, porque são 5 princípios e irei pautar um princípio por capítulo, neste primeiro capítulo, irei contextualizar um pouco estes princípios e/ou pensamentos e já falar o primeiro princípio. Vamos lá.

Então, o que é HOP?

É ​​uma abordagem baseada na ciência da observação dos erros dos Seres Humanos, para que possamos resolvê-los de forma mais eficaz. Ela constrói uma compreensão de como os humanos funcionam e como podemos construir sistemas mais tolerantes ou resilientes a erros.
Todd Conklin passou 25 anos no Laboratório Nacional de Los Alamos como Consultor Sênior de Cultura Organizacional e de Segurança. Um dos principais laboratórios de pesquisa e desenvolvimento do mundo. Dr. Conklin é Ph.D. em comportamento organizacional pela Universidade do Novo México.
HOP é um novo modelo mental, uma nova forma de pensar segurança onde leva em consideração que nós Seres Humanos, não somos como máquinas e podemos cometer erros que as vezes levam a acidentes.
Não se trata de um programa de cultura ou gestão da segurança e não substitui nenhum programa de segurança existente nas organizações, se trata apenas de princípios, como os 14 princípios de Deming, que auxilia as organizações a refletir e pensar uma nova maneira de ver a segurança. Chamamos de A NOVA VISÃO DA SEGURANÇA.


A seguir, apresentamos alguns pensamentos que precedem os 5 princípios do HOP e que fazem as organizações a terem uma nova visão acerca da segurança:

  • Podemos aprender e melhorar ou culpar e punir alguém, mas você não pode fazer ambas as coisas.
  • Segurança não é ausência de acidentes, mas sim presença de capacidade.
  • Sua reação é importante.
  • Entender como e por que os erros ocorrem e aplicar as lições aprendidas pode reduzir os incidentes.
  • A maioria dos erros estão relacionadas as condições latentes, ao invés de erros ativos.
  • Violações das regras (diferente do conceito Hearts And Minds) raramente são maliciosas, no fundo demonstram comportamentos bem intencionados para se cumprir uma determinada tarefa – colaborador foca na tarefa e se equivoca nas escolhas.
  • As pessoas são falíveis e até nossos melhores colaboradores cometem erros e assumem riscos.
  • Os comportamentos individuais são influenciados por processos e valores da organização.
  • As pessoas fazem o que faz sentido para elas.
  • 90% de nossos eventos são causados por outras coisas que não apenas o indivíduo.


O Ser Humano é incrivelmente capaz, nossos colaboradores são capazes de organizar festas, cuidar de alguém que necessita cuidado em sua casa, se preocupar com as compras, filhos, se preocupar com as contas a pagar, planejar viagens e ainda trabalhar com afinco. Colaboradores são capazes e adaptáveis, porém não confiáveis.