Os times de aprendizagem são grupos de pessoas que se reúnem periodicamente para discutir os processos e os sistemas de segurança para que se tornem ainda melhores e mais resilientes a falhas. já vou explicar a vocês como são formados estes grupos.
O grande desafio desses times é entender as diferenças entre o trabalho planejado e o trabalho realizado. caso tenham interesse, entrem em um buscador de sua preferência e procure por Work as Imagined vs. Work as Done .Vocês vão entender um pouco melhor o que outros autores dizem.
Eu estou projetando uma imagem para vocês entenderem melhor o que vou dizer quando escrevemos um procedimento para uma atividade, ou padronizamos algum processo para torná-lo mais produtivo e seguro, não somos capazes de prever todas as instabilidades existentes na relação de ser humano, processo, sistema e equipamentos.
E a maioria dos documentos ou padronizações levam alguém ou algo do ponto A ao ponto B de maneira linear, como se fosse uma máquina em funcionamento. Dificilmente conseguimos refletir em nosso procedimento ou padronização de rotina as instabilidades como sono, cansaço, desatenção, clima laboral, falta de pessoal, pressão pela entrega e planejamento apertado… enfim, situações que estão presentes no dia-a-dia e interferem diretamente na segurança das pessoas.
Quem de vocês imaginam que precisam estar presente nestes times de aprendizagem? Eu já vou dar a formação destas equipes já já….calma ai, mas eu queria ouvir de vocês quem é a peça chave de toda esta estória?
Quem está na ponta da operação? Quem produz? Quem está todos os dias lidando com situações difíceis e expostos diariamente aos riscos?
Quem respondeu a operação acertou.
Times de aprendizagem buscam ouvir e refletir com as equipes operacionais. pessoas que executam o trabalho.
um Dream Team para os times de aprendizagem seria: 1 facilitador que é claro precisa estar capacitado para conduzir reuniões de trabalho ser assertivo, conclusivo, enfim, pessoas que executam o trabalho (operadores, preparadores, técnicos, etc), o líder da área, e um membro da segurança – grupos de 3 a 5 pessoas são os mais recomendados pela literatura.
E qual a missão destes times? A missão é ter uma forma de coletar boas informações para discutir e criar aprendizado.
O método de coleta é bem importante e pode ser estatísticas dos desvios de comportamento, os principais riscos da organização, como quiserem.
O processo possui uma metodologia clara que não consigo explicar aqui, porém posso despertar em vocês a curiosidade de se aprofundarem no tema. A metodologia tem 7 etapas e a essência é se utilizar de perguntas poderosas para entender “O que acontece, como acontece e por que acontece determinadas situações”.
Nos times que eu tenho conduzido aparece muito descumprimento de procedimento de segurança, para ganhar tempo, porque os tempos de setup são muito apertados, às vezes para cumprir determinadas metas de produtividade, enfim pessoal. tem mais uma porção de questões que estão relacionadas a comunicação, interface planejamento e produção aparece de tudo. Vocês só precisam criar um ambiente seguro para o diálogo aberto.
VOCÊS DISCUTEM AS METAS VERDES? POR QUE ESTÃO VERDES? E O QUE ESTÁ FUNCIONANDO BEM?
As equipes precisam estimular o pensamento crítico em segurança para as atividades diárias para assim ganhar inteligência organizacional em segurança.
os times precisam colocar muito esforço na compreensão dos problemas, quanto mais discutirem os problemas melhores serão os resultados da solução
Eu já disse aqui um dos pensamentos de Albert Einstein se eu tivesse 1 hora para resolver um problema, gastaria 55min pensando no problema, e 5 minutos pensando nas soluções.
É isso que os times precisam fazer, compartilhar experiências, entender o que está funcionando bem e o que não está funcionamento como planejado, tudo isso em um ambiente onde impere o diálogo aberto, honesto e com o objetivo de tornar os processos mais seguros.
Como eu disse, é um método que possui uma série de perguntas desafiadoras que provocam a reflexão. perguntas do tipo;
como são realizadas as rotinas operacionais do dia-a-dia?
o quão difícil é fazer as atividades?
o que não faz sentido em sua opinião?
o que você faz na prática, para deixar sua atividade mais fácil ou para fluir melhor?
o quão é factível os procedimentos que estão na sua área? consegue cumpri-los de maneira integral?
quais ferramentas para gerenciar os riscos você tem? como elas funcionam? bem ou mal?
Para alinharmos nossos entendimentos, irei começar por alguns fundamentos do princípio 5:
a) Este princípio direciona a organização para dois lugares distintos. O primeiro é CULPAR E PUNIR ou APRENDER E MELHORAR, porém IMPOSSÍVEL estar em ambos os lugares.
b) Os líderes definem como uma organização aprende por meio de sua reação ao fracasso. Cada aspecto de melhoria depende da decisão da liderança.
A ideia deste princípio é estabelecer uma espiral de aprendizagem questionando os sistemas, os processos e a gestão, não apenas quando estes falham e geram incidentes, mas também, quando estão funcionando bem e com bons resultados. Vejam algumas perguntas que podemos fazer para melhorar.
O que está acontecendo em sua organização quando nada de ruim está ocorrendo?
Como você discute suas metas VERDES?
O que tem por trás dos resultados POSITIVOS?
Quais são os processos, defesas ou controles que estão funcionando bem para evitar eventos acidentais?
Na filosofia HOP, aprender com nossos erros ou com os erros dos outros é reativo, porém importante para a melhoria contínua. O aprendizado reativo é quando colocamos nossas equipes para estimular o pensamento crítico em segurança após a ocorrência de eventos, desvios, quase acidentes ou acidentes. Não se trata de um processo de investigação de incidentes, porque nos processos de aprendizagem, buscamos discutir as possibilidades de falhas, o que deu certo, o que não deu certo e criar defesas e controles mais resilientes. Nas investigações, buscamos entender o fenômeno, porém investigamos ou “miramos” nossos esforços para as eventuais causas que possam ter contribuído para o evento ocorrer, para assim, tentarmos “resolver os problemas”, propondo ações corretivas para as causas investigadas. Neste princípio, seguimos um caminho um pouco distinto, investimos tempo para entender o fenômeno, porém objetivando entender “o que, como e por quê” as coisas são feitas. Esta forma de pensamento, cria um ambiente de aprendizagem e reflexão muito interessante e propício para gerar o que chamamos de “inteligência organizacional em segurança”.
No HOP, se utiliza a abordagem reativa (aprendizado com os erros) e a abordagem proativa (capacidade operacional, onde sistemas, processos e pessoas funcionam de acordo com o planejado).
É neste princípio que temos a oportunidade de implementar as equipes de aprendizagem. A ideia central destas equipes é identificar as diferenças entre as atividades planejadas e as atividades executadas, e a partir destes GAPS, questionar, criar aprendizado e propor alternativas para tornar os processos ainda mais seguros. Fique atento, pois na próxima edição vou falar das equipes de aprendizagem, tema crucial para colocar este quinto princípio em prática.
Para entender e alinharmos nossos entendimentos, irei começar por alguns fundamentos do princípio 4:
a) Os trabalhadores fazem o que fazem por uma única razão, a razão é que faz sentido para o trabalhador dado o contexto que ele vive e trabalha. b) Sistemas complexos não se adaptam as métricas tradicionais. O ambiente em que ocorre o trabalho, determina o comportamento e as ações dos trabalhadores. Invista em ambientes seguros.
Simples assim, se queremos diminuir a velocidade dos veículos que trafegam em uma determinada via, colocamos sistemas eletrônicos para detecção de velocidade, estreitamos as vias ou inserimos lombadas e sinalizações. Não ficamos insistindo no comportamento do motorista.
Acreditem, os trabalhadores querem apenas entregar um bom trabalho, e dependendo da orientação dos valores e crenças da organização, das cobranças de seus líderes, do entorno criado no ambiente de trabalho e do contexto dos procedimentos de segurança, teremos a RESPOSTA do comportamento dos trabalhadores. Segundo Daniels (1984), para alterar o desempenho de uma equipe, é necessário mudar o que as pessoas fazem. Em uma situação de trabalho é possível mudar o comportamento verificando dois aspectos principais: tudo que vem antes da atividade a ser realizada e tudo que acontece depois da atividade ter sido realizada. Chamamos este modelo de ABC – ANTECEDENTES (procedimentos, condições de trabalho e orientações) – COMPORTAMENTO (o que a pessoa diz, ou manifesta) – CONSEQUÊNCIA (o que aconteceu, quando o trabalhador se comportou de uma determinada maneira – o reforço que recebeu de seu gestor, positivo ou negativo). Por isso, a importância de receber reforço positivo de seu gestor, quem não gosta? O reforço positivo tem tudo a ver com as consequências individuais e com a promoção do comportamento desejado.
Agora é que vem a discussão com o ritual de observação de comportamento, algumas organizações entendem que os comportamentos dos trabalhadores são escolhas feitas por estes (boas ou ruins), algumas organizações tratam o trabalhador como o problemas a ser resolvido, porém eles devem ser parte integrante das soluções. Por isso vem a dica, na prática do ritual de comportamento, não podemos ignorar os antecedentes (contexto que está inserido o trabalhador, as cobranças feitas a ele e os valores da organização), não podemos super dimensionar o C (comportamento) e subdimensionar o A (antecedentes). Lembre-se que o conceito de comportamento do ponto de vista da psicologia é “o modo de agir do ser humano perante o seu ambiente”.
Para entender bem este princípio, vou começar com 3 perguntas poderosas para provocar sua reflexão:
a) Quais sistemas, processos e ferramentas você tem para obter feedback abertamente sobre sua organização? Quão fáceis de usar e disponíveis estão essas ferramentas para todos os níveis de sua força de trabalho?
b) Quão aberta é sua organização para realmente receber feedback honesto sobre suas operações? Você abraça as áreas críticas e questiona as áreas com bom andamento? Com que frequência você pune os mensageiros de feedback, por exemplo, atribuindo-lhes mais trabalho.
c) Quão comprometida está sua organização em fazer mudanças com base nas informações que você obtém de seus funcionários? Se você pedir feedback (bom ou ruim), também deve fazer algo com o feedback que coletar; a confiança é construída fazendo acordos com seus trabalhadores e, mais importante, implementando estes acordos em tempo hábil ou respondendo as suas equipes, o porque da não implementação.
Gostaria de repassar alguns fundamentos importantes para a consecução exitosa deste princípio.
O aprendizado é uma escolha estratégica e operacional para a melhoria.
Saber como o trabalho é realizado é difícil.
Os trabalhadores são os especialistas e profundos conhecedores de como o trabalho é realizado.
Aprender com os nossos erros e com os erros dos outros após o fato é reativo, porém importante para a melhoria contínua. A melhoria do desempenho humano requer uma combinação da abordagem reativa com proativa.
As organizações devem definir o que é confiabilidade operacional. Tradicionalmente as organizações medem seu desempenho por intermédio da totalização, ausência ou presença de eventos ou incidentes. As organizações precisam medir sua capacidade de trabalhar segura, com indicadores proativos, mensuráveis e analisados periodicamente pelas lideranças. Um caminho a ser seguido, é estabelecer o que chamamos de “Times/Comitês de Aprendizado”. Times multidisciplinares organizam encontros para discutir “como trabalhar ainda mais seguro”, mas lembre-se, níveis organizacionais mais altos possuem excelente influência na gestão, porém os mais expostos são os trabalhadores. Estes trabalhadores que estão no dia-a-dia, poderão ajudar muito a ressignificar algumas regras, alguns métodos de trabalho ou quebrar alguns paradigmas em prol de um ambiente mais seguro.
Todos se lembram que nós Seres Humanos cometemos de 5 a 7 erros por hora, não se trata de um número cabalístico, mas são estimativas feitas por pesquisadores do desempenho humano. Em sendo assim, culpar as pessoas que erram seria um contrassenso, não acham?, Bom, sempre procuramos fundamentar nossas conversas, e aqui, não será diferente, vou apresentar alguns fundamentos importantes deste princípio:
A culpa é emocionalmente importante, não operacionalmente importante
A culpa torna o erro uma escolha em retrospecto
A culpa ocupa espaço emocional e intelectual com pouco valor agregado
A culpa desorienta recursos e estratégias
Culpar é o oposto de encorajar
Este princípio faz com que as organizações mude o pensamento de “quem falhou”, para “o que falhou”; devemos parar de ver o trabalhador como um problema a ser corrigido, e sim, como um solucionador dos problemas. Aproveita-los melhor para o aprendizado organizacional em segurança é uma estratégia a ser trilhada através do que chamamos de “Times de Aprendizado”, falarei disso nas próximas edições. Como o comportamento é influenciado pelas consequências que os trabalhadores experimentam, o que acontece aos trabalhadores quando eles exibem certos comportamentos é um fator importante na melhoria do desempenho humano. Reforçar positivamente os comportamentos esperados é uma das maneiras de aprender a transformar ambientes.
Tente se lembrar…. quantas vezes ouvimos dentro das organizações após um evento acidental, FULANO fez a escolha errada, CICRANO não seguiu as regras de segurança, BELTRANO tomou uma decisão equivocada, enfim…. Temos que REESIGNIFICAR alguns conceitos. Quando temos como barreira principal para o controle de um risco, o SER HUMANO, estamos apostando que seus erros não coincidam com outros fatores para se evitar um incidente, o que nem sempre é possível, por isso ocorrem incidentes.
TRABALHADORES PRIORIZAM EFICÊNCIA E ENTREGA DE RESULTADO
Estudos a respeito de desempenho Humano e Organizacional tentam encontrar um número cabalístico de quantos erros os Seres Humanos cometem. Não temos certeza se este número esta correto, mas alguns autores diz que cometemos de 5 a 7 erros por hora, incrível não??
É claro que estes erros não coincidem com a quantidade de acidentes de uma pessoa. Estes erros ocorrem porque os Seres Humanos estão programados para falhar e comparar o desempenho de um indivíduo ao de uma maquina, é um grande erro pelas instabilidades naturais do Ser Humano. As máquinas não tem sono, não possuem preocupações, não são influenciadas pelo seu entorno, não sentem as pressões organizacionais, não fazem escolhas, enfim.
A seguir apresentamos um esquema que poderá ajudar a compreensão:
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