Princípio 05 – Como os líderes reagem ao fracasso

Para alinharmos nossos entendimentos, irei começar por alguns fundamentos do princípio 5:

a) Este princípio direciona a organização para dois lugares distintos. O primeiro é CULPAR E PUNIR ou APRENDER E MELHORAR, porém IMPOSSÍVEL estar em ambos os lugares.

b) Os líderes definem como uma organização aprende por meio de sua reação ao fracasso. Cada aspecto de melhoria depende da decisão da liderança.

A ideia deste princípio é estabelecer uma espiral de aprendizagem questionando os sistemas, os processos e a gestão, não apenas quando estes falham e geram incidentes, mas também, quando estão funcionando bem e com bons resultados. Vejam algumas perguntas que podemos fazer para melhorar.

  1. O que está acontecendo em sua organização quando nada de ruim está ocorrendo?
  2. Como você discute suas metas VERDES?
  3. O que tem por trás dos resultados POSITIVOS?
  4. Quais são os processos, defesas ou controles que estão funcionando bem para evitar eventos acidentais?

Na filosofia HOP, aprender com nossos erros ou com os erros dos outros é reativo, porém importante para a melhoria contínua. O aprendizado reativo é quando colocamos nossas equipes para estimular o pensamento crítico em segurança após a ocorrência de eventos, desvios, quase acidentes ou acidentes. Não se trata de um processo de investigação de incidentes, porque nos processos de aprendizagem, buscamos discutir as possibilidades de falhas, o que deu certo, o que não deu certo e criar defesas e controles mais resilientes. Nas investigações, buscamos entender o fenômeno, porém investigamos ou “miramos” nossos esforços para as eventuais causas que possam ter contribuído para o evento ocorrer, para assim, tentarmos “resolver os problemas”, propondo ações corretivas para as causas investigadas. Neste princípio, seguimos um caminho um pouco distinto, investimos tempo para entender o fenômeno, porém objetivando entender “o que, como e por quê” as coisas são feitas. Esta forma de pensamento, cria um ambiente de aprendizagem e reflexão muito interessante e propício para gerar o que chamamos de “inteligência organizacional em segurança”.


No HOP, se utiliza a abordagem reativa (aprendizado com os erros) e a abordagem proativa (capacidade operacional, onde sistemas, processos e pessoas funcionam de acordo com o planejado).


É neste princípio que temos a oportunidade de implementar as equipes de aprendizagem. A ideia central destas equipes é identificar as diferenças entre as atividades planejadas e as atividades executadas, e a partir destes GAPS, questionar, criar aprendizado e propor alternativas para tornar os processos ainda mais seguros. Fique atento, pois na próxima edição vou falar das equipes de aprendizagem, tema crucial para colocar este quinto princípio em prática.

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